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將參保人劃分為若干個(gè)年齡分組
合理確定各分組按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
在科學(xué)確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，《通知》要求 各市按照「以收定支、收支平衡、略有結(jié)余」的原則，加強(qiáng) 總 額 預(yù)算管理，確定普通 門診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
《通知》強(qiáng)調(diào)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要向收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，可對(duì)于收治老年患者或兒童患者占比高于同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)提高相應(yīng)的普通門診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保人的年齡分布、疾病構(gòu)成等因素，將參保人劃分為若干個(gè)年齡分組，合理確定各分組按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
在與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相銜接方面，《通知》提出，有條件的地區(qū)可探索推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付工作，其中基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由普通門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定支付，普通門診統(tǒng)籌基金支付家庭醫(yī)生費(fèi)用，實(shí)施按人頭包干，建立激勵(lì)約束機(jī)制，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。鼓勵(lì)支持家庭醫(yī)生承擔(dān)糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實(shí)施按病種付費(fèi)。各市要加強(qiáng)績(jī)效評(píng)估，完善結(jié)余留用的激勵(lì)政策。
《通知》提出，探索普通門診按就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。有條件的地區(qū)可探索實(shí)施普通門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算下，按門診就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴(yán)重程度等調(diào)整系數(shù)，合理確定門診有效就診人頭點(diǎn)數(shù)，實(shí)施按門診就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
在開展門診病種按病種分值付費(fèi)改革方面，《通知》提出，加強(qiáng)門診特定病種就醫(yī)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按相關(guān)規(guī)定進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理，建立參保患者門診特定病種病歷檔案。各市要建立門診特定病種用藥管理機(jī)制，規(guī)范門診特定病種診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行「雙通道」管理政策，加強(qiáng)門診特定病種外配處方管理。
目前，廣東省 １８ 個(gè)市已開展普通門診按人頭付費(fèi)支付方式，其中珠海、東莞市探索將參保人劃分為若干個(gè)年齡分組，對(duì)于不同年齡分組實(shí)施不同的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
按人頭付費(fèi)促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)
從治療為主轉(zhuǎn)向注重健康管理
作為醫(yī)保支付改革的核心內(nèi)容，按人頭付費(fèi)采用預(yù)付制運(yùn)作模式，核心機(jī)制可概括為由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按簽約參保人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)，以年或者月為單位向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付固定費(fèi)用，實(shí)行「超支不補(bǔ)、結(jié)余分享」原則，有效規(guī)避傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致的過度醫(yī)療問題。
在這種支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收患者后必須提供必要的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的醫(yī)療需求，并且在治療過程中不收取患者任何醫(yī)療費(fèi)用。
按人頭支付多用于門診醫(yī)療服務(wù)，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供給方積極地防止疾病的發(fā)生，或采取有效措施治愈疾病。
據(jù)中國醫(yī)療保險(xiǎn)撰文介紹，實(shí)行按人頭付費(fèi)的目的可以歸結(jié)為四個(gè)主要方面：
首先，從醫(yī)療層面，是為了促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從治療為主轉(zhuǎn)向更注重健康管理，力圖引導(dǎo)基層去做一些健康管理的工作；
其次，從醫(yī)保層面，是為了調(diào)節(jié)醫(yī)保資金的流向，控制支出的同時(shí)提高使用效率；
第三，從患者層面，是為了減輕患者負(fù)擔(dān)；
第四，從醫(yī)改的層面，是發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買實(shí)現(xiàn)由疾病治療模式向健康管理模式的轉(zhuǎn)變，最后實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患三方的共贏，并朝著提高人民健康水平的方向發(fā)展。其中，第一個(gè)和最后一個(gè)目的，是按人頭付費(fèi)最核心的理念所在。
最終，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入取決于收治參保患者的人數(shù)，收治人數(shù)越多，收入越多，從而引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過主動(dòng)提高服務(wù)質(zhì)量來吸引更多的參保人員來就醫(yī)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我完善和提高。
但這種方式的不足之處在于單個(gè)患者的支付額度不容易制定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意選擇收治病情較輕患者，推諉重癥患者，無法避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解患者住院時(shí)間增加就診次數(shù)來增加收入。
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