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各地級以上市醫療保障局、衛生健康局（委）：
為貫徹落實《國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔２０２０〕５號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省加強緊密型縣域醫療衛生共同體建設實施方案的通知》（粵府辦〔２０１９〕１８號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省緊密型醫療衛生共同體高質量發展行動方案（２０２２—２０２５年）的通知》（粵辦函〔２０２２〕２４５號）、《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》（國衛基層發〔２０２３〕４１號）精神，按照省“百縣千鎮萬村高質量發展工程”指揮部的要求，結合我省深化縣域醫共體醫保支付改革工作部署，促進縣域醫共體發展，提升基層醫療服務能力，更好地保障參保群眾健康需求，在總結試點經驗的基礎上，現就全面開展緊密型縣域醫共體（以下簡稱醫共體）醫保支付改革有關事項通知如下：
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，堅持“覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續”的原則，堅持以人民健康為中心，在維護參保人的利益、確保基金安全基礎上，促進醫共體建設，積極推動醫共體醫保支付改革，促進健康廣東戰略實施，使人民群眾有更多的獲得感、幸福感、安全感。
（二）主要目標。通過醫保支付改革，發揮醫保基金的引導作用，助推提升基層醫療服務能力，規范醫療服務行為，提升群眾就醫的便利性、可及性，促進“以治療為中心”向“以健康為中心”轉變，讓參保人就近就地享受優質醫療衛生服務，更好解決參保人看病難、看病貴問題。
（三）主要任務。堅持市級統籌，堅持“以收定支，收支平衡、略有結余”的原則，優化改革措施，對醫共體實施總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，全省全面開展醫共體醫保支付改革。
二、工作內容
（一）明確覆蓋范圍。達到國家和省緊密型評判標準的醫共體，醫共體總醫院可向地級市醫保部門申請，實施“總額付費、結余留用、合理超支分擔”的醫保支付方式。經地級市醫保部門核定后，具有縣級黨委或政府批準的統一醫共體組織架構、實現統一法定代表人和統一財務賬戶的醫共體可納入覆蓋范圍。
（二）合理確定付費總額。啟動改革當年，以前三年度統籌基金支付醫共體內參保人的醫療總費用平均數為基數，根據統籌區內醫療費用增長率，綜合考慮基金籌資水平、服務數量和質量、基金運行風險等因素，設定年度增長率，合理確定醫共體年度付費總額。改革期間，則以上年度付費總額為基數，年度增長率不得高于統籌區醫保統籌基金年度支出增長率。在付費總額內設立３％的年度保證金和２％的風險調節金。
（三）明確付費總額支出范圍。年度付費總額支付范圍包括醫共體所承擔醫療服務的參保人，當年在醫共體內、外醫療機構就醫發生的符合規定的醫療費用。
（四）確定醫保基金撥付方式。醫保部門按照“總額付費、按月預撥、年終清算”的方式，將醫保基金統一撥付給醫共體總醫院財務賬戶，醫共體總醫院再按規定劃撥給成員單位。月度撥付時，按月將一定比例的總額付費金額預撥付給醫共體總醫院，年終清算時，根據醫療服務年度績效評價情況，結算總額付費金額和年度保證金，具體規則由各市醫保部門會衛生健康部門共同制定。參保人在醫共體外醫療機構就醫發生的符合規定的醫療費用，由醫保部門與參保人就診醫療機構直接結算，并在醫共體年終清算時扣減相應醫療費用。
（五）強化激勵約束機制。建立“結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制。結余留用的醫保資金納入醫療服務性收入，建立醫共體醫保基金風險調節金資金池機制，風險調節金累計提取資金達到可支付月數３個月額度時，不再繼續提取。因突發公共衛生事件醫療救治等產生的合理超支費用，先由風險調節金資金池給予分擔，超出風險調節金部分再結合實際由統籌區醫保基金分擔。具體結余留用和合理超支分擔規則由各市醫保部門會衛生健康部門制定。
（六）深化醫保支付改革。為推動醫共體加強精細化管理，提高醫保基金使用效率，減輕參保人醫療費用負擔，在醫保總額付費的基礎上，醫共體內仍按統籌區規定開展按病組和病種分值付費、按床日付費等多元復合的付費方式。
（七）強化醫保協議管理。醫保部門統一與醫共體總醫院簽訂醫保定點協議，明確雙方權利、責任和義務。強化協議管理，將醫共體醫療服務規范和質量、監管與績效評價納入協議管理內容。
（八）建立雙向轉診機制。醫共體要建立和完善雙向轉診機制，制訂規范的出院標準和異地轉診的標準。參保人在醫共體內上下轉診，視為同一次住院，參保人只付一次起付標準的費用。
三、強化監管
（一）加強指標監測。各市醫保部門和衛生健康部門要加強醫共體運行監測，重點監測醫共體內參保人住院率、醫療費用增長率、自費率、重復住院率、群眾滿意度等指標。動態監測醫共體醫療費用、縣外就醫、基金運行等情況并開展數據分析，同時及時向醫共體總醫院反饋。
（二）建立負面清單。各市醫保部門要會同衛生健康部門建立負面清單，防止出現醫共體總醫院虹吸、病人僅向上流動、雙向轉診不嚴格不規范、醫院片面追求增加收入、推諉或拒收病人、參保人未達到出院標準被出院、個人醫療費用加重和其他違法違規情況。
（三）加強績效評價。各市醫保部門和衛生健康部門要強化醫共體的績效評價工作，按國家衛生健康委、國家醫保局等部門聯合下發的醫共體監測評價要求，建立醫共體績效評價指標體系，將醫共體總醫院醫療資源下沉情況、與基層醫療機構協作情況、基層診療量占比和雙向轉診比例等指標納入績效評價指標體系。
四、組織保障
（一）強化組織領導。各市衛生健康部門應落實省衛生健康委統一部署，進一步加快推動醫共體的內涵建設，有計劃推動所轄縣（市、區）達到條件，同時要掌握并推動符合條件的醫共體按要求啟動醫保支付改革。各市醫保部門應加強對醫保基金收支影響的評估和中長期精算，確保改革不影響醫保基金穩健運行，應穩步推進醫共體醫保支付改革，強化目標導向，統一思想，提高認識，一把手要負總責，加快組織實施，統籌推進，確保政策措施落地見效。
（二）明確部門責任。各市醫保部門和衛生健康部門要密切聯動，信息互通，加強醫共體醫療服務行為綜合監管，嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金行為，共同加強對醫共體的運行指導和監督，堅決防止“一包了之”。醫共體總醫院要以增進老百姓健康水平為出發點，加強內部精細化管理，按協議為參保人提供優質醫藥服務。
（三）加強宣傳培訓。各市醫保部門要加大醫共體醫保支付改革政策的宣傳力度，確保參保人知曉醫保政策。各市醫保部門和衛生健康部門要加強業務培訓，充分調動醫務人員參與改革的積極性和主動性。要正確引導社會輿論和改革預期，凝聚改革共識，確保改革順利推進。
廣東省醫療保障局 廣東省衛生健康委員會
２０２５年７月３１日
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